因为新冠，26岁的王刚（化名）购买了自己的第一份商业保险。
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2022年年初，他经历了几次隔离，3月份，经同事推荐，他在支付宝购买了一款由某保险有限公司承保的“新冠肺炎·隔离津贴版”保险产品，其中包含了“确诊津贴”“住院津贴”和“集中隔离津贴”。
最初选择购买新冠类保险，是为了“降低风险、图个安心”。他没有想到，去年12月“阳了”并肺部感染住院后，自己会经历3次理赔员失联、2次提交完整材料仍拒赔、专员回答“无法确定是新冠导致的炎症”后失联的漫长拉扯，最终走上诉讼道路。
多位购买了“新冠肺炎·隔离津贴版”保险产品的受访者向新京报表示，自去年12月至今，仍旧没能等到该保险公司的理赔金。最近，他们有人已将一纸诉状提交至当地法院，有人试图求助当地银保监会介入调解。
2月21日，新京报记者以被保险人的身份致电涉事保险公司，一客服人员回复称，“很多客户资料不齐全，导致无法理赔。资料齐全后，也需符合我公司的理赔标准，才能理赔。”同时称，“我们保的是新冠病毒肺炎（不是新冠病毒感染）。”
经济纠纷律师徐华洁指出，因防疫政策调整，对新冠险的格式条款更容易产生争议。2月15日，中国消费者协会指出，有不少消费者反映随着感染人数的激增，在“新冠”隔离和感染相关保险产品理赔时遭遇各种“高门槛”，部分保险公司存在“宣传容易赔付难”“为拒赔玩‘文字游戏’”“逃避赔付责任”的问题。协会建议，消费者在购买相关保险产品时，要认真阅读合同条款。
支付宝产品页面。受访者供图
多位投保人“阳了”后报案，理赔员多次“失联”
2022年12月17日，王刚在一家三甲医院核酸检测阳性。4天后，他病情加重，于杭州市某三甲医院做了血液检查、胸部CT后发现“心肌炎、肺部感染”，经心内科会诊后住了5天院，于12月26日出院，除医保报销外，共花费了一千七百多元。
出院后，他想起，自己于2022年3月份在支付宝平台以69元的价格，购买了一份由涉事保险公司承保的“新冠肺炎·隔离津贴版”保险，保险期为1年。据其提供的截图显示，该保险包括“确诊津贴”“住院津贴”和“集中隔离津贴”。保单截图显示，经医疗机构确诊感染新型冠状病毒（COVID-19含新冠病毒变异型号）的，可以获赔2万元确诊津贴；自确诊之日起因上述疾病导致并经认可的医疗机构诊断必须住院治疗，可以获赔200/天的住院津贴。
他向保险公司报了案。“客服很积极，立刻就分配了理赔员。”王刚称。然而，据王刚提供的短信截图，12月27日，他询问理赔员需要什么材料，隔天，他收到回复称“我辞职了，你联系客服吧。”他拨打了电话，并未接通。
客服回应辞职的短信截图。受访者供图
王刚称，之后，客服又分配了第二位理赔员，王刚拨打电话，仍旧打不通。第三次，客服又重新分配了一个理赔员，仍旧联系不上。
同样的遭遇也发生在24岁的小甘（化名）身上。去年3月份，小甘也在支付宝上购买了“新冠肺炎·隔离津贴版”保险。12月21日，小甘“阳了”之后，第一时间向保险公司报了案。据他回忆，客服让他等待理赔员的电话，然而一等就是近2个月，今年2月10日，小甘才等到理赔员的电话。“其间，我给客服打电话催了能有好几十遍，他们一直让我等电话。”
95后女生嘉文（化名）是较快联系到理赔员的一位，但也等待了10天。她于去年1月份，在支付宝上购买了“新冠肺炎·隔离津贴版”保险。12月20日核酸检测阳性后，她当天就报了险。然而，理赔员联系她的时间是12月30日，“那时候我已经阴了。”
一位从业9年的理赔员向记者表示：“每个公司理赔流程不尽相同，一般来说，出险报案后48小时内，会有专员联系了解事情经过，告知所需材料。特殊时期可能会影响联系的时间，但也应该在客户治疗期内。除非客户报案不准确或客服记录有问题导致案件没有调度到理赔员手上。”
资料齐全仍拒赔，理赔条件严苛
2月21日，涉事保险公司客服回应新京报记者称，该保险的理赔材料为二级及以上公立医院出具的：1、核酸阳性报告；2、医疗病历（门诊或住院）；3、医院出具的确诊新冠病毒肺炎的诊断证明；4、血液检验报告；5、肺部影像检查报告。
但对部分投保人来说，因为未能及时联系上理赔员，他们错过了获取齐全的理赔资料的时间窗口。嘉文称，当时自己拨打客服电话，“客服说材料会有理赔专员告知我，但理赔员联系我的时候，医院人满为患，我也已经阴了，拿不到医院的报告了。”
小甘与王刚具有齐全的理赔材料，然而仍旧无法理赔。小甘称“自己当天就做了检查，把证据准备好了。”他向记者出示了自己的核酸阳性报告、医院诊断证明、血液检验报告与肺部影像检查报告，上面显示是12月21日当天做的检查。然而，他回忆，“理赔员说我全部症状都没问题，只不过没有感染到肺部，可以赔偿这些诊断的费用。”他并未同意这一协商方案。
由于住院经历，王刚也具有齐全的理赔材料，肺部影像检查报告也表明了“两肺散在炎症”。但他称，1月13日，他将这些材料提交给主动联系他的理赔员，不久之后收到了保险公司拒赔的短信通知。之后，又有一位理赔员联系他上传材料，他上传后，仍旧收到了拒赔短信。
王刚的急诊病历和出院记录分别显示，其存在“新冠肺炎核酸阳性”和“两肺散在炎症”。受访者供图
王刚提供了一份他与理赔员沟通的微信截图，上面显示，理赔员给出的理由是“诊断上面确实没有明确写明新冠肺炎，您CT检查出来存在炎症，这种情况无法完全确定是否是新冠导致的。”和小甘一样，王刚也得到了一个协商方案，理赔员称“申请下来补偿您2000块钱，您看可以吗？”王刚没有同意，之后，理赔员至今没有联系过王刚。
理赔员给王刚的拒赔回复。受访者供图
目前，王刚、小甘与嘉文都向当地法院提起了对涉事保险公司的诉讼。新京报记者在一个有83人的“新冠理赔交流群”里看到，多位得不到涉事保险公司理赔的投保人也都采取了向当地法院起诉，或求助当地银保监会介入等维权措施。
客服回应理赔难：感染不到肺部，无法获理赔
2月21日，新京报记者以被保险人身份致电涉事保险公司，询问多位投保人得不到理赔、理赔员联系困难、理赔条件严苛等问题。一该公司客服人员回复称：“很多客户资料不齐全，导致无法理赔。资料齐全后，也需符合我公司的理赔标准，理赔责任没有争议，才能理赔。”同时她强调，支付宝上产品为“新冠肺炎·隔离津贴版”，意即“我们保的是新冠病毒肺炎，感染不到肺部，就无法获得2万元理赔金。”
至于理赔员“失联”，该客服透露，是由于12月初疫情封控政策调整后，“太多人报案了，客服不知道如何处理，先统计报案的人数是多少。同时公司员工也阳了一大片，过了一个星期后恢复过来，开始联系客户。”
该客服透露，“去年二三月份、六月份，都有感染者要求理赔的案例，当时承保风险是小概率的，没想到政策调整后，就变成了大规模的、大概率的疾病，对公司来说风险太高了。”不过，客服否认了因承保风险剧增而更改理赔标准的说法，“自去年2月份至今，我个人没有看到过成功理赔2万元的案例，开放前只有理赔隔离津贴2800元成功的。”
记者对比该保险产品支付宝页面与保单发现，尽管该产品名为“新冠肺炎·隔离津贴版”，但保单的条款并没有“肺炎”字样。保单第九条约定：新冠确诊保额2万元……经医疗机构确诊感染新型冠状病毒（COVID-19含新冠病毒变异型号）的，保险人按本合同约定的保险金额给付确诊保险金。
记者查询公开信息了解到，此款产品于2022年2月推出。2022年12月26日，国家卫健委发布公告，将“新型冠状病毒肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”。
对于客服回应该产品是“新冠病毒肺炎”的保险，而非“新冠病毒感染”的保险，王刚向记者回忆，当时购买此产品时，自己和很多人一样，都认为“新冠病毒肺炎”就是“新冠病毒感染”，且该产品的购买页面并没有提示“新冠病毒肺炎”与“新冠病毒感染”并非一回事。
小甘也向记者表示，既然保单中并没有“肺炎”字样，那么保险保障的就是“确诊感染新冠病毒”的群体，而非“感染到肺部”的群体。
中消协点名新冠险理赔难，专家称新冠险更易引争议
北京市京师律师事务所经济纠纷律师徐华洁认为，新冠险产品理赔本身也有难度。主要在“一、开放后本身行业效率会受到影响，这是难以抗拒的防疫政策的突发性调整。二、理赔所需要的相关医学证明和鉴定材料，存在收集困难。三、因防疫政策调整，对新冠险的格式条款更容易产生争议。”
此次保险产品理赔争议中，问题主要聚焦在保险保障的是“新冠病毒肺炎”，还是“新冠病毒感染”？
徐华洁认为：“大部分投保人签订的保险合同均为格式合同，根据《民法典》第四百九十八条，投保人和保险人对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”
而对于保险产品名称中显示“新冠肺炎”，而保单条款没有“肺炎”字样的矛盾情况，中国法学会消费者权益保护法研究会副秘书长陈音江表示，“保险的专业性很强，一般的消费者在投保时，对很多专业性知识并不是充分了解，因此保险公司有更高的信息披露义务。该保险产品条款容易让消费者误以为只要感染了新冠病毒就可以获得赔偿，而没有明确告知只有感染到肺部才能获得赔偿，消费者的知情权没有得到充分保障。”
2月15日，中国消费者协会发布《2022年全国消协组织受理投诉情况分析》，其中指出，有不少消费者反映随着感染人数的激增，在“新冠”隔离和感染相关保险产品理赔时遭遇各种“高门槛”，部分保险公司以消费者确诊的是“新冠病毒感染”而非“新冠肺炎”为由不予赔付，为拒赔玩“文字游戏”。
中国消费者协会提醒，根据《保险法》第一百三十一条，对于保险责任、赔付标准、免赔情形等与消费者有重大利害关系的格式条款内容，保险公司要向消费者做显著提示和明确说明，不得欺骗投保人、被保险人或受益人。
什么是显著提示和明确说明？徐华洁表示，“根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)(2020修正)》第十一条，提示应当用‘足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示’，说明应当‘以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明’”。
新京报记者 徐巧丽 编辑 杨海 校对 李立军
